委托人：                                   性别：           民族：            

工作单位：                                 居民身份证号：                       

住址：                                     联系电话：                         

委托代理人：                               地址：                             

单位及职务：                               联系电话：                         

本人对被申请人         作出的行政行为不服，向苏州工业园区管理委员会提出行政复议申请，现委托      作为本人的委托代理人，参加行政复议。委托权限为下列第    项。

1. 一般代理

提供证据、陈述事实、进行质证，参加行政复议听证会，代为签署、签收各项文书。

2.特别授权

提供证据、陈述事实、进行质证，参加行政复议听证会，承认、放弃、变更复议请求，接受调解和进行和解，代为签署、签收各项文书。